2024年，曲靖市沾益区医疗保障局在区委、区政府的坚强领导下，紧紧围绕中心工作和法治建设目标，坚持把法治建设作为贯穿我局工作的主线，不断推进依法行政工作。以习近平新时代中国特色社会主义思想为指导，深入学习贯彻习近平法治思想，全面落实中央、省市区关于法治政府建设的决策部署，全面推进法治政府建设，为沾益经济社会实现高质量发展提供了有力的法治保障。

一、2024年度推进法治政府建设的主要举措和成效

（一）学法守法普法宣传教育

将法治学习纳入局党组中心组年度学习计划，领导班子及领导干部带头尊法学法守法用法，带头依法行政、依法决策、依法办事。全体干部职工参与并完成“普法强基”“知法明理”“保密观”等在线学习。利用职工例会、主题党日、党组理论学习中心组学习等形式结合部门实际工作传达习近平法治思想，进一步增强“四个意识”、坚定“四个自信”、做到“两个维护”。2024年开展党组理论学习中心组学习法治专题4期，利用医保小课堂学习《中华人民共和国民法典》1期，学习《中国共产党纪律处分条例》1期。组织荣和医院职工学习《曲靖市务工人员实用法律手册》，开展1期法治宣讲培训会，解读了《医疗保障基金使用监督管理条例》，并通报了一批医保基金诈骗典型案例，为加强医保基金使用精细化管理、增强医护人员的主体责任意识奠定基础。按要求开展了“4·15”全民国家安全教育日普法宣传活动、民法典宣传月活动，组织全体干部职工参与在线专项答题活动。

　　（二）依法决策，履行医保职能情况

1.全面落实工作责任。落实曲靖市推进医疗保障基金监管制度体系改革重点任务，领会市级精神，出台了《曲靖市沾益区人民政府办公室关于印发曲靖市沾益区推进医疗保障基金监管制度体系改革重点任务清单的通知》。为严控医保领域腐败问题，制定并下发了《关于印发曲靖市沾益区医疗保障领域腐败问题集中整治工作方案的通知》。创新监管方式，推行“医保管家”网格化管理，对全区345家定点医药机构签订服务协议，组织开展日常稽查及专项治理检查、飞行检查，对移交（查出）的问题清单及举报投诉线索100%办结；通过“两法衔接”平台录入行政处罚信息1条。

2.加强基金管理，确保基金合理使用。2024年度，区医保局始终把维护基金安全作为首要政治任务，狠抓4大措施行动落实，确保全区医保基金监管法治化工作起好步、开好局。2024年主要围绕国家、省级负面清单督查2批次，查处28.01万元；核查上级反馈参保人死亡后产生医疗费用、限性别类使用问题、重复报销等类数据6批次，查处追缴基金6.95万元。1月至12月，共稽核定点医药机构345家次，下发《稽核决定书》60份，审核拒付医保基金28.59万元、稽核追缴医保基金203.25万元，处违约金23.43万元，约谈定点医药机构39家，暂停定点服务协议4家，终止定点服务协议7家，行政处罚定点医药机构6家，通报和曝光定点医疗机构基金使用问题各3批次，移交问题线索6件。

3.落实依法决策程序规定，按要求聘请法律顾问。2024年聘请专业法律顾问1名，组织全体干部职工参加行政执法培训，指导医保局开展行政执法工作，参与研究、论证区医保局行政执法工作意见及实施方案；参与规范性文件制定咨询论证工作；根据需要，为涉及行政执法监督、开展“双普法”宣传工作，配合稽核科开展矛盾纠纷大排查大化解切实防范“民转刑”案件专项行动。配备行政执法记录仪3台，基本能满足一线执法工作需求；配备法制审核人员2人，新增1人，医保局共有行政执法持证人数27人，法制审核人员配备已达到5%，重大行政执法决定法制审核趋于规范化。三是对照曲靖市市场监管局、麒麟区交通运输管理所存在的问题，严格按照沾益区行政执法要求，在案卷立案审批表及行政处罚决定书中引用法律法规作为立案及处罚依据，并规范行政处罚全过程。

二、2024年推进法治政府建设工作存在的不足和原因

（一）行政执法专业性欠缺。医疗保障管理专业性强、业务量大，受配套保障措施不全面（如聘请第三方监管）、数据分析系统配置不足（如阶段性基础数据报取限量限时）、专业专技人才缺乏（如医学、统计、法律专业等）、工作经费保障不足等因素限制，医保基金监管能力需持续提升。

（二）缺乏推动行政执法“三项制度”工作经验。在此之前，医保管理一直是协议管理，全局工作人员均缺乏行政执法相关工作经验。

（三）相关制度不健全。医保改革不断深化加之便民服务措施的不断创新，特别是在当前DRG付费改革的初期，各级各部门对相关工作运行存在探索性，工作要求与当前人力、物力及财力支持不相匹配，基金监管任务压力大。

三、2025年推进法治政府建设的主要重点工作安排

（一）不断完善工作运行机制，强化基金管理。一是进一步完善内部控制制度，定期开展基金绩效评价，对医疗保障基金征缴、支付、结余、监管等全过程进行绩效评价，强化结果应用，提高基金使用效率；二是按季度进行基金运行监测分析，及时发现并处置异常情况，有效防范化解基金运行风险；三是积极向上级反馈工作中发现的问题，争取尽快完善医保信息系统功能，依托医保信息系统智能审核模块，实现医保基金支付事前提醒、事中控制和事后监测，推动基金监管从人工审核向大数据全方位、全流程、全环节智能监控转变。

（二）聚焦医保基金监管重点，纵深推进监管。一是不断完善医保基金监管和审核稽核制度，持续构建常态监管与专项稽查、线索追查、疑点数据核查等相结合的工作机制，根据基金运行情况，适时调整监管方向和重点，及时发现问题，分类处置，从严查处，实现基金监管“深度”“广度”双提升；二是聚焦医保监管重点，在严把基金支出“真实性”的基础上，根据不同层级医疗机构功能定位和基金使用项目类别，确定监管侧重点，不断加强对医疗机构住院治疗、门诊慢性病、中医理疗、检查化验、医用耗材等医保基金使用重点领域监管，不断规范定点医疗机构诊疗行为和收费行为，确保基金使用合法合规。

（三）不断完善部门协同机制，强化联合监管。一是进一步贯彻落实医保基金监管联席会议制度，加大与卫健、市场监管、审计等部门的联动配合力度，确保信息互通、工作联动，在履行部门职责的同时，对发现涉及其他部门职责范围的疑点线索或违规问题，及时通报、及时查处；二是深入贯彻落实“行刑衔接”“行纪衔接”制度，加强对违纪、违法问题线索移交力度，积极协同纪检、公安等部门，加大对医保基金违纪违法行为的打击力度，构建监管合力，形成震慑效应。

曲靖市沾益区医疗保障局          

2025年2月12日