沾区政办发〔2017〕66号

各乡（镇）人民政府，街道办事处，区直各单位：

为贯彻落实《国务院办公厅关于推进分级诊疗制度建设的指导意见》（国办发〔2015〕70号）、《云南省人民政府办公厅关于建立完善分级诊疗制度的实施意见》（云政办发〔2016〕15号）、《曲靖市人民政府办公室关于建立完善分级诊疗制度的实施意见（试行）》（曲政办发〔2017〕1号）精神，加快建立完善分级诊疗制度，推进医疗卫生资源合理利用，促进基本医疗卫生服务均等化，逐步形成科学有序的就医格局，结合沾益实际，特制定本实施意见。

一、指导思想

全面贯彻党的十八大和十八届二中、三中、四中、五中全会以及习近平总书记考察云南重要讲话精神，认真落实党中央、国务院和省委、省政府关于深化医药卫生体制改革的决策部署，坚持“保基本、强基层、建机制”的总体要求和“没有人民的健康，就没有全民的小康”理念，强化区、乡两级医疗机构服务职能，提升基层医疗机构服务能力和水平，充分发挥医保和价格的调节作用，完善服务网络、运行机制和激励机制，引导优质医疗资源下沉，着力构建科学合理、流程简化、行为规范、服务到位、保障有力、分级诊疗的就医新格局。

二、基本原则

（一）以人为本，公平可及。坚持把人民的健康权益放在第一位，以人人享有基本公共卫生服务为根本出发点和落脚点，明确和落实各级各类医疗机构的服务功能，优化医疗卫生资源配置，提升基层服务能力，为患者提供合理、有效、便捷的医疗服务，促进基本医疗卫生服务均等化。

（二）政策引导，群众自愿。在充分尊重和保障患者知情权、选择权的基础上，发挥政策措施的引导作用，将优秀人才、适宜技术、优质服务下沉到基层，鼓励并逐步规范常见病、多发病患者首先到基层医疗卫生机构就诊，对超出基层医疗卫生机构功能定位和服务能力的疾病，由基层医疗卫生机构为患者提供转诊服务。

（三）统筹城乡，上下联动。统筹城乡医疗服务体系建设，深化城乡对口支援。引导不同级别、不同类别医疗机构建立目标明确、权责清晰的分工协作机制，推动医疗资源纵向流动。逐步统一城乡医保支付的政策标准，体现社会公平。

（四）创新机制，提高效率。积极探索创新，完善政策措施，突出建立健全网络化医疗卫生服务运行、基层签约服务、医保控费并引导供需、医疗服务价格动态调整、全科医生培养使用、绩效考核分配、医疗服务行为和质量安全监管等机制，逐步形成科学有序的转诊制度，提高医疗服务体系整体效益和医疗资源利用效率。

（五）因地制宜，循序推进。从实际出发，根据经济社会和医疗卫生事业发展水平，坚持分级诊疗与专病专治相结合，慢性病、常见病、多发病先行。同时，建立有效、畅通的转诊程序，利用信息化手段实现资源共享和无缝衔接，并原则上实行检查结果互认，即同级医疗机构互认及下级认可上级医疗机构检查结果。区人民医院要与本区行政区域内基层医疗机构建立检验设备质控平台，每半年对基层医疗机构执行质控操作数据对比一次。

三、工作目标

以病人利益为导向，综合运用医疗、医保、价格等手段，形成有效的医疗分流机制，自2017年5月起，在全区11个乡（镇、街道）全面推开分级诊疗试点工作，逐步建立完善基层首诊、双向转诊、分级诊疗的就医制度；构建长期稳定的区级公立医院与基层医疗机构分工协作机制，形成科学合理的医疗服务体系；推进责任医生签约服务，完善预约诊疗服务机制，提升医疗服务便捷性和可及性；建立市、区、乡（镇）三级医疗机构之间的便捷转诊通道，控制区外转诊比例，实现与乡（镇、街道）、区、市、省级医疗机构的双向转诊，力争2017年底实现基层医疗卫生机构诊疗量占总诊疗量比例达到65%以上、县域内就诊率达到90%左右，就医秩序更加合理规范。到2020年，形成以“基层首诊、双向转诊、急慢分治、上下联动”为核心的较为完善的分级诊疗模式，基本构建“布局合理、规模适当、层级优化、职责明晰、功能完善、富有效率”的医疗服务体系，基本实现“小病不出村、常见病不出乡（镇）、大病不出区、康复回基层”的目标。

四、推进措施

（一）提升服务能力，保障基层就医需求

1．大力加强以全科医生为重点的基层人才队伍建设。

通过基层在岗全科医师转岗培训、农村订单定向免费医学生的培养、全科医生特岗招聘、提升基层在岗医师学历层次等方式，多渠道培养基层全科医生，逐步向全科医生规范化培养过渡。2016—2020年，完成全科医生转岗培训10人，招收培养订单定向免费医学生25人，完成助理全科和住院医师规范化培训20人。到2017年底，每个乡（镇、街道）卫生院拥有2名以上全科医生。

到2020年，实现城乡每万名居民有2名合格的全科医生。建立全科医生激励机制，在绩效工资分配、岗位设置、教育培训、职称评定、职业发展路径等方面向全科医生倾斜。鼓励和引导培训合格的执业（助理）医师将执业范围变更为全科医学专业或增加全科医学专业执业范围。完善和落实基层医疗卫生机构绩效考核奖励的具体措施，制定“拴心留人”政策，对到基层服务的卫生人才给予一定政策优惠。加强康复治疗师、护理人员等专业人员培养，满足人民群众多层次、多样化健康服务需求。

2．有效提高基层医疗卫生服务水平。通过组建医疗联合体、对口支援、医师多点执业等方式，鼓励区医院医师到基层医疗卫生机构、边远地区、医疗资源稀缺地区多点执业，或者定期出诊、巡诊，提高基层服务能力。强化乡镇卫生院基本医疗服务功能，提升急诊抢救、正常分娩、高危孕产妇筛查、儿科等医疗服务能力。提升基层医疗卫生机构中医药服务能力和医疗康复服务能力，深入实施基层中医药服务能力提升工程，建立中医药特色诊疗区或中医馆，推广中医药综合服务模式，充分发挥中医药在常见病、多发病和慢性病防治中的作用。到2017年，提供中医药服务的社区卫生服务中心、乡镇卫生院、村卫生室占同类机构之比分别达到100%、100%、75%，基层医疗卫生机构中医诊疗量占同类机构诊疗总量比例达到30%以上。简化个体行医准入审批程序，鼓励符合条件的医师开办个体诊所，就地就近为基层群众服务。

3．全面提升区医院综合能力。区医院要认真贯彻落实《县医院医疗服务能力基本标准》和《县医院医疗服务能力推荐标准》，切实抓好以人才、技术、重点专科为核心的综合能力全面提升工作，提高医院诊疗能力和服务水平。加强区医院临床专科建设，重点加强区域内常见病、多发病相关专业，以及传染病、精神病、急症急救、重症医学、肾脏内科（血液透析）、妇产科、儿科、中医等临床专科建设。加强对危急重症、疑难复杂疾病诊治，分流慢性病患者，缩短平均住院日。要积极探索开展日间手术，提高运行效率。

4．加快推进“互联网+”在分级诊疗中的应用。贯彻实施云南省“互联网+医疗”行动计划，发展基于信息化的医疗卫生服务。加快全民健康保障信息化工程建设，配合开展好省、市、区三级区域性医疗卫生信息平台和全省医疗卫生大数据中心建设，深入发掘医疗健康服务大数据的应用，构建电子健康档案、电子病历数据库，逐步实现电子健康档案和电子病历的连续记录以及不同级别、不同类别医疗机构之间的信息互联互通、共享共用。依托信息化，提升医疗卫生服务的质量、效率和监管水平，提高患者就医感受。整合规范现有医疗卫生信息系统，完善分级诊疗信息管理功能。提升远程医疗服务能力，推动完善省、市、区三级远程医疗网络系统，逐步实现二、三级医院向基层医疗卫生机构提供远程会诊、远程病理诊断、远程影像诊断、远程心电图诊断、远程培训等服务，积极探索“基层检查、上级诊断”的有效模式，充分发挥互联网、大数据等信息手段在分级诊疗中的作用。

（二）强化责任，落实基层首诊制

参加城镇职工、城乡居民基本医疗保险的参保人员就医时，除危急患者需要采取紧急措施以及手术病人复诊、急诊和特殊情况外，原则上应首先到首诊医疗机构就医，由首诊医疗机构根据病情予以诊治，如需转诊，由首诊医疗机构根据病情救治需要、基层救治能力、当地医疗条件、个人就医愿望等因素办理转诊手续。

首诊医疗机构指村卫生室，乡镇卫生院（社区卫生服务机构），区医院、区妇幼保健计划生育服务中心，取得医保（新农合）定点资格的社会办医疗机构。

1.首诊医疗机构承担患者的首诊工作，首先接诊的科室为首诊责任科室，首诊医师为首诊责任人。首诊医师应根据患者的实际情况，对患者进行初步诊断，并做出相应处理，严禁推诿病人。

2.首诊医疗机构要落实首诊负责制，对需转诊的患者，要认真登记转诊转院基本情况、转诊原因、转出时间等信息，以备核查。医疗机构在接收转诊的参保人员住院时，除特殊、急危重症患者外，要查验患者的转院证明后，登记转入信息，办理住院手续。

（三）畅通渠道，开展双向转诊服务

1.建立双向转诊机制

（1）全区所有基层医疗卫生机构应与区人民医院、区妇幼保健计划生育服务中心签订双向转诊协议；区人民医院应与区内所有基层医疗卫生机构、市第一人民医院、市第二人民医院、市中医院、市妇幼保健院签订双向转诊协议，区妇幼保健计划生育服务中心应与区内所有基层医疗卫生单位、市妇幼保健院签订双向转诊协议，确保区域内所有基层医疗卫生机构都与上级医疗机构签订双向转诊协议。

（2）各级医疗机构要按照科学就医、方便群众、提高效率的原则建立畅通、便捷的双向转诊机制，制定双向转诊操作规程和管理制度，明确双向转诊程序，明确各科室及医务人员的职责，设立双向转诊对外联络电话，指定专（兼）职科室、专（兼）职人员负责双向转诊工作，建立双向转诊绿色通道和专门的转诊服务窗口，优先预约门诊及转诊病人，简化转诊患者的入院手续，优先为转诊患者安排住院床位。双向转诊协议书样本见附件1。

2.患者上转

（1）一般患者按照疾病轻重程度原则上应遵循逐级上转的分级诊疗和转诊程序，超出基层医疗卫生机构功能定位和服务能力的疾病，优先转诊至区医院（儿童、产妇可选择转诊至区妇幼保健计划生育服务中心），急危重症患者可越级转诊至三级医院。各级医疗机构要严格掌握上转指征，能在一级医院及乡镇卫生院（社区卫生服务中心）治疗的病种，原则上不在二级医院治疗；能在二级医院治疗的病种，原则上不在三级医院治疗。

（2）符合上转条件者，在征得患者同意并充分尊重自主选择权的情况下，按照双向转诊制度，医疗机构出具《沾益区医疗机构双向转诊证明》（参考样本见附件2），由经治医生、科室负责人、医院医保部门签字后，将患者转往上级医疗机构。对于不具备完全民事行为能力的患者，应征得其法定监护人同意。在上转患者过程中，基层医疗机构应尽可能提供前期所有诊疗信息。原则上首诊医疗机构不得直接向省级医疗机构上转病人，区医院首诊病人除外。

上转条件：①临床急危重症，首诊医疗机构难以实施有效救治的病例；②不能确诊的疑难复杂病例；③突发公共卫生和重大伤亡事件中，处置能力受限的病例；④疾病诊治超出首诊医疗机构核准诊疗登记科目的病例；⑤急性传染病病人及原因不明的传染病病人；⑥精神障碍疾病的急性发作期病例；⑦其他因技术、设备条件限制不能处置的病例。

3.患者下转

各级医疗机构要重点畅通向下转诊的渠道，在区医院（区妇幼保健计划生育服务中心）就诊或从基层医疗机构上转的患者，符合下转条件者，在征得患者同意并充分尊重自主选择权的情况下，按照双向转诊制度，医疗机构出具《沾益区医疗机构双向转诊证明》（参考样本见附件2），由经治医生、科室负责人、医院医保部门签字后，将患者转往下级医疗机构治疗或管理。对于不具备完全民事行为能力的患者，应征得其法定监护人同意。在下转患者时，上级医院应将患者诊断治疗、愈后评估、辅助检查及后续治疗、康复指导方案提供给下级医疗机构，必要时要开展跟踪服务。

下转条件：①医院门诊或出院后需要进行跟踪、随访、康复、卫生宣教的病例，而且基层医疗机构有能力处置。②诊断明确的慢性非传染性疾病患者病情稳定需要维持治疗的病例。③一般常见病、多发病病例。④其他应当转诊且基层医疗机构有能力处置的病例。

4.以下特殊情况不受转诊程序限制

（1）在市内、外突发急危重症的患者，按照“就近就急”原则进行抢救和住院治疗。

（2）65岁以上老年人、0-6岁的婴幼儿、重度残疾人、严重精神障碍患者，可自主选择医疗机构诊治。

（3）同类疾病再次入院治疗患者，可直接选择原救治的医疗机构进行治疗。

5.《沾益区医疗机构双向转诊证明》作为患者申请医保和新农合报销时，享受相应政策优惠的依据。对于在省外工作、生活或旅行的参保居民，因当地政策原因无法取得转诊证明的，应在申请报销时提供其在当地进行首诊的其他证明材料。

（四）明确功能定位，实施急慢分治

1.明确各级各类医疗机构诊疗服务功能定位，建立各级医疗机构的核心病种。

（1）区医院逐步建立200个左右疾病的核心病种，接受三级医院下转和基层医疗机构上转的病例，提供区域内常见病、多发病转诊病例诊疗和急危重症患者抢救等服务，主要负责专科疾病及具备条件的手术诊疗，对疑难复杂疾病和超出服务能力的患者向上转诊。

（2）基层医疗卫生机构（包括村卫生室、乡镇卫生院、社区卫生服务中心和服务站、社会办医等）根据功能定位为诊断明确、病情稳定的患者提供治疗、康复、护理服务，主要负责常见病、多发病以及具备条件的一级手术的诊疗。中心卫生院逐步开展70个左右的核心病种。一般卫生院、社区卫生服务中心可逐步转化为康复医院、护理院等为诊断明确、病情稳定的慢性病患者、康复期患者、老年病患者、晚期肿瘤患者等提供治疗、康复、护理服务。大力推进医养结合，推动基层医疗卫生机构和医务人员与社区、居家养老相结合，与老年人家庭建立签约服务关系。

（3）民营医疗机构依据自身技术能力，比照同级同类公立医疗机构提供医疗服务。

2.实施急慢分治

切实落实各级各类医疗机构急慢病诊疗服务功能，鼓励区医院逐步将诊断明确、病情稳定的高血压、糖尿病、心血管疾病、呼吸系统疾病、肿瘤、慢性肾病等慢性病患者转诊至基层医疗卫生机构，由下级医院完成后续康复治疗，完善治疗—康复—长期护理服务链，为患者提供科学、适宜、连续性的诊疗服务。到2017年城市高血压、糖尿病患者规范化诊疗和管理率达40%以上。

（五）构建上下联动的服务体系

1.以提升基层医疗卫生服务能力为导向，通过区乡村医疗服务一体化管理、对口支援、多点执业、远程会诊等多种形式，积极引导优质医疗资源向区级以下延伸，建立与基层分工协作机制和双向转诊绿色通道，合理分流患者。重点推行区乡村医疗服务一体化管理，由区医院对乡镇卫生院的基本医疗服务、公共卫生服务等业务进行指导。

2.区医院要逐步增加基层医疗卫生机构预约转诊号源和床位，对转诊患者提供优先接诊、优先检查、优先住院等服务。

3.推进区域检查检验资源整合共享，区医院的检查检验、消毒供应中心等资源可向基层医疗卫生机构和慢性病医疗机构开放。探索设置独立的区域医学检验机构、病理诊断机构、医学影像检查机构和消毒供应机构，实现区域资源共享。加强医疗质量控制，推进同级医疗机构互认及下级认可上级医疗机构检查结果

4.基层医疗卫生机构可与二级以上医院协同，为慢性病、老年病等患者提供老年护理、家庭护理、社区护理、互助护理、家庭病床、医疗康复等服务。构建医疗卫生机构分工协作机制。到2017年底，全部社区卫生服务中心、乡（镇、街道）卫生院与区医院建立稳定的技术帮扶和分工协作关系。

（六）逐步建立基层签约服务制度

转变基层医疗卫生机构的服务模式，在社区和乡村推进签约医生团队与居民或家庭签订服务协议，建立契约式服务关系。到2017年底，城市签约服务率达30%以上。

（七）加大医保政策向基层医疗机构倾斜力度

强化医保对医疗服务供需双方的引导和医疗费用的控制作用，促进患者有序流动。医保要及时调整完善不同级别医疗机构的医保差异化支付政策，适当提高基层医疗卫生机构医保支付比例，继续完善居民医保门诊统筹等有关政策。城乡居民医保住院医疗待遇与分级诊疗挂钩。下级医院转上级医院的住院起付标准应补差；上级医院转下级医院的不再收取住院起付标准费用。符合分级诊疗转诊转院的患者，医疗费用报销待遇按照医保现行标准执行；不符合分级诊疗的，适当降低住院报销比例。在省级和省外定点医疗机构住院发生的医疗费，符合转诊转院的由医保基金支付60%，不符合转诊转院的由医保基金支付40%，住院起付标准统一为1200元。

五、组织保障

（一）加强组织领导，统一思想认识。为加强对分级诊疗工作的领导，成立以区长任组长，分管副区长任副组长，区卫计、财政、人社、发改等部门主要领导为成员的分级诊疗工作领导小组，下设办公室在区卫计局。各有关部门要充分认识构建分级诊疗制度的重要性、紧迫性和复杂性，统一认识，加强领导，明确责任，将推进分级诊疗作为核心任务纳入深化医药卫生体制改革工作进行安排部署，建立协调工作机制，并抓好组织实施。区卫计、财政、人社、发改等部门要各司其职、密切配合、加强统筹、形成合力，推动分级诊疗工作顺利实施。

（二）明确任务分工，落实部门职责。区卫计部门要加强医疗机构规划、设置、审批和医疗服务行为的监管，明确双向转诊制度，优化转诊流程，牵头制定常见疾病入出院和双向转诊标准、分级诊疗试点病种目录、双向转诊操作规程等，完善新型农村合作医疗制度支付政策。区发改部门要完善医药价格政策，落实分级定价措施。区人社部门要加强监管，完善医保支付政策，推进医保支付方式改革，完善绩效工资分配机制。区财政部门要落实财政补助政策。

（三）完善机制措施，逐步总结完善。分级诊疗工作涉及面广、政策性强，各部门要结合实际，积极探索并稳妥有序开展各项工作。各有关部门要制定完善有关配套政策措施，并抓好贯彻落实。区卫计局要会同有关部门指导各医疗机构做好分级诊疗工作，跟踪了解各医疗机构工作进展情况，及时总结经验；要以问题和目标为导向，及时研究分析存在的问题，有针对性地提出改进措施，不断完善分级诊疗制度。

（四）加大跟踪问效，健全考核评估。区卫计局要会同有关部门研究制定分级诊疗考核评价办法，将分级诊疗制度实施情况、基层首诊率、区医院下转率、县域就诊率等纳入绩效考核，同时淡化门诊量、住院量及业务收入增长的考核；通过工作调研、联合督查、专项督导等方式，加强对各医疗机构分级诊疗制度实施的考核和评价；切实加强对定点医疗机构医疗质量、转诊管理、合理诊疗的监督，将分级诊疗工作纳入政府督查的主要内容，实行通报制度。

（五）加强宣传培训，营造良好氛围。区卫计局要组织开展针对行政管理人员和医务人员的专题培训，学习分级诊疗的政策文件，熟悉政策要求，认清功能定位和自身职能职责，进一步统一思想，凝聚共识，增强主动性和积极性；要利用多种形式和途径，向社会广泛宣传分级诊疗的重要意义、政策要求等，引导群众树立科学就医理念，提高对基层医疗卫生机构和分级诊疗的认知度和认可度，让群众逐步养成就近、优先选择基层医疗卫生机构的就诊习惯，为推进分级诊疗营造良好的社会环境。

附件1：沾益区医疗机构双向转诊协议书（样本）

附件2：医疗机构双向转诊书上（下）转单（样本）

曲靖市沾益区人民政府办公室

2017年5月11日

（此件公开发布）

附件1

沾益区医疗机构双向转诊协议书（样本）

甲方：

乙方：

为认真贯彻落实《关于建立沾益区分级诊疗制度的实施方案（试行）》经甲乙双方协商决定，建立双向转诊协作关系，现签定如下协议：

一、甲方责任（上级医疗机构）责任：

1.成立双向转诊服务科室，制定具体双向转诊实施方案，指定专人负责双向转诊工作，设立专线电话，实行24小时连续服务，建立双向转诊绿色通道，明确服务流程，确保服务质量。

2.对基层医疗机构转来的病人要认真进行登记，并及时安排专人将患者送至病区或门诊，对转入病人提供预约门诊检查、组织会诊及协调处理住院事宜等服务。

3.对基层医疗机构转来的患者实行优先就诊、检查、交费、取药，优先安排住院手术。并对转诊来的患者无特殊情况不作不必要的重复检查，实行“一单通”等资源共享，根据病情合理检查。

4.对基层医疗机构提供及时的会诊或急会诊，并协助处理疑难病症。免费开展健康教育、保健咨询，并对其医生进行培训。采取长期进修或短期培训的方式，免费培训业务骨干。

5.对康复期、诊断明确且病情稳定的慢性病等符合下转条件的患者应及时转回基层医疗机构，下转病人时，填写《双向转诊下转单》，向基层医疗机构提供患者治疗评估和诊断、预后、辅助检查，转回基层医疗机构后后续的治疗、康复方案及诊治医生名、联系方式等材料，提供后续治疗和康复的业务指导以及必要的跟踪服务，加盖公章（或诊断专用章）后转基层医疗机构后，进行下一步的康复治疗。

二、乙方（基层医疗机构）责任：

1.基层医疗机构医生应熟悉转诊医院的基本情况、各科医生特长、常用检查项目及价格。协助或指导病人选择合适的医生和检查项目，及时将符合转诊条件的患者转往上级医院，避免患者盲目选择和减少医疗开支。

2.乙方上转病人时填写《双向转诊上转单》，简要注明初步诊断、患者的病史及诊治情况、转诊原因等情况，由经治医师签字并加盖公章。

3.危急重症患者上转时，乙方派专人护送并向接诊医生说明病人病情，同时提供相关的检查、治疗资料。

4.遇有职业病、精神障碍性疾病患者应及时上转至相应的专科医疗机构或有相应专业的综合医院。

5.遇有传染病、严格按照《中华人民共和国传染病防治法》规定，将各类传染病人转至传染病定点收治医院并按规定上报疫情。

6.对上级医疗机构转回下级医疗机构进行后续治疗和康复的患者，做好相关衔接工作。要逐步扩大居民健康档案的建档率，并实行动态管理和信息化管理。

三、未尽事宜随时通过双方协商解决。

四、本协议一式三份，甲乙双方各执一份，主管卫计局一份。

五、本协议有效期：

_______年___月___日至_______年___月___日

附件2

医疗机构双向转诊书上转单（样本）

存 　 根

患者姓名：性别：男/女年龄：岁

身份证号：□□□□□□□□□□□□□□□□□□

联系人：联系人电话：

家庭住址：

医保类型：医保证号

于 年 月日，因（填写转诊原因），转入 （上级医疗机构名称）。

首诊全科医师（签字）：年月日

双向转诊上转单

（医疗机构名称）:

现有患者，性别：男/女，年龄岁

医保类型，医保证号 ，需转入贵单位，请予以接诊。

初步印象：

主要现病史（转出原因）：

主要既往史：

治疗经过：

首诊全科医师（签字）：联系电话：

医疗机构（盖章）：

年 月日

填表说明

1.本表供患者双向转诊上转时使用,由首诊医师填写。

2.初步印象:首诊医师根据患者病情做出的初步判断。

3.主要现病史:患者转诊时存在的主要临床问题。

4.主要既往史:患者既往存在的主要疾病史。

5.治疗经过:经治医师对患者实施的主要诊治措施。

6.双向转诊书一式两份，首诊医疗机构一份，上级医疗机构一份。

医疗机构双向转诊书下转单（样本）

存 　 根

患者姓名： 性别：男/女 年龄：岁

身份证号：□□□□□□□□□□□□□□□□□□

联系人：联系人电话：

家庭住址：

医保类型：医保证号：

现患者 （病情转归），于年月日转回（下级医疗机构名称）。

主诊医师（签字）： 年月日

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双向转诊下转单

（医疗机构名称）:

患者，性别：男/女，年龄岁，

医保类型，医保证号，现因病情需要，转回贵单位治疗，请予以接诊。

诊断结果：

治疗经过：

后续治疗建议：

主诊医师（签字）：联系电话：

医疗机构（盖章）：

年 月 日

填表说明

1.本表供患者双向转诊下转时使用,由主诊医师填写。

2.治疗经过：经治医师对患者实施的主要诊治措施及结果。

3.后续治疗建议：患者下转后需要进一步治疗及康复提出的指导建议。

4.双向转诊书一式两份，上级医疗机构一份，下级医疗机构一份。